Trauma Tulang Femur

TRAUMA TULANG FEMUR (PAHA)

1.      Fraktur Shaft Famur

a.       Desifinisi : Fraktur femur adalah diskontinuitas (fraktur) pada tulang femur yang mengenai bagian shaft atau diafise tulang femur

b.      Klasifikasii (Winguist)

Grade 0 : noncomminuted (transverse, pblique, spinal)

Grade 1 : patahan small fragment

Grade 2 : patahan fragment besar < 50% dari kortex

Grade 3 : patahan fragment besar > 50 dari kortex

      Grade 4 : Kominutif menghalangi kontrak antara fragment proximal dan distal (Rockwood)

1. Simple : -     spinal

-          oblique

-          transverse

2.      Butterfly fragment : - single

-    2 Fragments

-    > 3 fragments

3.      Comminuted/ segmental : - 1 segment

-    short commnunition

-    large commnunition

c. Standard diagnosa :

1. Pemeriksaan klinis – look, feel, move, measurement
2. Pemeriksaan radiologis

Plain foto AP/lat view, sepanjang tulang dan tampak dua sendi

d. Terapi Emergency

1. Atasi shock bila ada
2. Lakukan splinted  (bidai) sebelum memindah penderita idealnya memakai thomas splint untuk transportasi
3. Bila fraktur terbuka, maka harus segera dilakukan debridement dalam 6 jam sejak kejadian open fractured Grade I dan II bila memungkinkan langsung dilakukan definitive treadment. Grade III dilakukan external fixasi.

Bila fraktur tertutup untuk persiapan terapi definitive, bila segera operasi    dipasang skin traksi saja, bila masih lama operasinya     dipasang skeletal traksi (tuberositas tibia, bila isolated fractured/incorporated, supracondylar, calcaneal traksi bila disertai fraktur lain sesuai kondisinya).    ­    

4. persiapan laboratorium/dll untuk terapi definitive
5. Evaluasi komplikasi-komplikasi dini yang mungkin timbul

e.Terapi Definitif

konservatif :

-          traktif : skin traksi untuk anak-anak

 skeletal traksi untuk dewasa

            bila sudah clinical union dilanjutkan dengan hemispica cast

-          traksi + brancing (dewasa)

kerugian :  -  tinggi lama di rumah sakit

-    non ambulatoir

-    residual deformity : - angulasi, rotasi dan sshortening serta stiffnes

operatif:

1. intra modullary nailing

-        ideal untuk fraktur simple ransverse/short oblique di 1/3 tengah

-        Fraktur 1/3 proximal              ditambah anti rotasi di distal

-        yang kurang ideal dapat memakai interlocking nail

2. Place

-       Untuk fraktur 1/3 proximal, 1/3 distal dan fraktur yang fragmental, long oblique atau spinal.

3. Externak fixasi

-       Untuk open frakture grade III atau untuk fixasi emergenci pada multi trauma

-       Fraktur disertai dengan infeksi

f. Komplikasi

A.    Awal (early)

1.      Shock : dapat kehilangan 1 atau liter darah meskipun itu fraktur tertutup

2.      Emboli lemak (fat embolisme) : sering pada penderita muda dengan fraktur tertutup

3.      Trauma vaskuler: yang sering adalah spasme atau laserasi a. poplitea/a. femoralis

4.      Trombo emboli: oleh karena traksi yang lama dan kurangnya latihan

5.      Infeksi : sering setelah open fraktur dan setelah internal fixasi

B.     Lambat

1.      Refraktur : sering karena terlalu cepat weight bearing dan stabilisasi internal yang tidak adekuat

2.      Metal fatique oleh karena kegagalan internal fixasi, delayed union atau infeksi.

3.      Delayed union : sering terjadi pada perawatan normal

4.      Non union : oleh karena fisxasi tidak stabil, imobilisasi, traksi berlebihan dan infeksi.

5.      Malunion : sering terjadi pada terapi konservatif disebabkan tarikan-tarikan otot dan gravitasi.

6.      Joint Siffnes oleh karena terlibatnya sendi itu sendiri pada saat trauma atau karena soft-tissue aadhesion.

7.      Infeksi karena waktu operasi yang lama, soft-tissue handling yang jelek.

8.      Atrofi otot.

9.      Lesi nerves biasanya lesi n. peroneous akibat traksi yang lama dengan posisi yang salah (ekternal rotasi), terkena pin skeletal traksi (iatrogenic).

2. Fraktur supracondilar femur

a.       Definisi : adalah faktur yang mengenai daerah proksimal kondilus femur sampai pembatasan metafise dan diafase

b.      Klasifikasi :

1.      Undisplaced

2.      Impactes

3.      Displaced : transverse

                        Oblique

                        Kominitif

c.       Standard diagnostic :

A.    Pemeriksaan klinis : look, feel, move, measurement

B.     Pemeriksaan radiologi :

-          Plain foto genu (tampak femur distail) AP/lat

-          Plain foto shaft femur & hip joint

Penanganan

Konservatif :

1.      Casts :     - Terutama untuk yang umpacted atau undisplaced

-    Sebaiknya didahului traksi untuk mempertahankan undisplaced sampai klinikal union

-    Di pasang well-molded, long-leg sant atau spion sast anti rotasi

2.      Traksi :   - Skeletak traksi dengan pin di proximal tibia dengan balance susponsion traction

-     Bila reduksi skurat tak dapat terrcapai dilakukan manipulasi dengan generasi snesthesi menggunakan image intersifier

-     Traksi dipertahankan 8-12 minggu atau dilanjutkan dengan cast atau cast brace pada saat “stretching” (lebih awal) 

            Operatif :

1.      Medullary fixation : - rush pins

-   split nail

-   medullary nails

2.      Blade place – Elliot, Jewett & AO

Operatif hasilnya lebih memuaskan karena dapat menghindari knee steffness atau deformitas versus dan internal rotasi.

d.      Komplikasi

1.      Lesi vaskuler (a poplitea atau dekat percabangan)

2.      Delayed union

3.      Mal union

4.      Stiffness dari knee joint

3. Fraktur supra dan intercondylar femur (fraktur intra artikuler)

a.       Definisi : adalah fraktur yang mengenai kondilus femur, sendi lutut dan suprakondilus

b.      Klasifikasi : (Neer’s classification)

Fraktur oblique atau komunitif dengan garis fraktur melewati sendi sering disebut T atau Y fracture

c.       Standard diagnosis :

Klinis

Radiologis : Proyeksi AP/lat

Oblique view

d.      Penanganan

Konservatif : sama dengan fraktur supracondylar

Operatif : -  percutaneous pinning

-     blade place & compression screws

prinsip penanganan adalah akurat reduction (intra articuler fraktur) & early mobilisation

e.       Komplikasi : sama dengan fraktur supracondylar

4. Fraktur kondilus femur

a.       Definisi : adalah fraktur isolated pada kondilus femur

b.      Klasifikasi :

1. Sagittal

2. Coronal

3. Kombinasi sagital dan coronal

c.       Standard diagnosis : sama dengan frakture intercondylar femur

d.      Penanganan

Kondservatif : sama dengan fraktur supracondylarfemur

Operatif :

1.      Concellous scews/boits

2.      Blade place

e.       Komplikasi : sama dengan fraktur supracondylar femur

5. Fraktur collum femur

a.       Klasifikasi : yang sering dipakai adalah, berdasarkan :

1. Lokasi anatomi fraktur :

-                        Inrakaspular   : * subcapital type

* transcervical type

-                        Extrakapsular : * basecervical type

2. Sudut fraktur (Pauwel)

- Tipe I adalah fraktur 30” adari horisontal

- Tipe II adalah fraktur 50” dari horisontal

- Tipe III adalah fraktur 70” dari horisontal

3.      Displacement fragmen fraktur :

-          Garden I : adalah fraktur inkomplit atau impacted

-          Garden II : adalah fraktur komplit tanpa tanpa displacement

-          Garden III : adalah fraktur komplit dengan partial displacement

-          Garden IV : adalah fraktur komplit dengan total displacement

b.      Standard diagnosis :

Pemeriksaan fisik:

c.       Terapi :

Garden I :

-          Internal fiksasi dengan multiple pins atau screwing

Garden II :

-          Internal fiksasi dengan pinning/srewing

-          Konservatif dapat mengakibatkan displacement

Garden III dan IV (displaced)

-          non operatif :

·         Traksi dilanjutkan spica cast

·         Pinning perkutan dengan lokal anesthesi

·         Closed reduction dan spica cast dalam abduksi

-          Operatif

·         Dilakukan operasi urgent namun penderita statusnya seoptimal mungkin

Pada orang muda          OMPG (osteomuscular pedicle graft)

Pada orang tua              hemiarthoplasty dengan Austin Moore prosthesis (AMP) atau bipolar prosthesis

d.      Komplikasi

Trombo embolic disease : sebagai penyebab utama kematian post operatif. Insiden venous thrombosin adalah 40% mungkin memerlukan terapi pencegahan dengan heparin, dettuan, aspikin atau anti koagulan yang lain.

Infeksi :

1.      Infeksi dapat lebih kuat dengan adanya deep sepsis, terapi iantibiotika peroperatif selama signifikan menurunkan insidens

2.      Non inion

-          Sekarang terjadi hanya kurang dari 5%

-          Jika camut femur viabel, maka :

*                                                                                                               Bila colum femur adekuat          osteotomi + bone graft        (diston’s osteotomy)

*                                                                                                               bila colum femur tak adekuat         brachett atau colona procedure

3.      jika caput femur non fariabel         arthropasty

Aseptic secrosis – insiden sangat bervariasi :

-          Menurut Massie, bila operasi dilakukan dalam 12 jam trauma, inseden adalah 25%. Bila ditunda 13 – 24 jam insiden naik menjadi 30%. Antara 24-48 jam insiden 40%, dan menjadi 100% setelah 1 minggu. Terapi alternatif antara lain simptomatis, osteotomi, bone graffting, endo prosthesis dan total hip arthroplasty.

6. Fraktur Intertrochanter

a.       Definisi :

Adalah fraktur yang terjadi dalam sepanjang garis antara trochanter major dan minor

b.      Klasifikasi :

Menurut Boys dan Grivin (berdasarkan mudahnya dalam memperoleh dan mempertahankan reduksi)

Tipe I : fraktur disepanjang garis intertrochanter non displaced

Tipe 2 : fraktur komunitif dengan multiple fraktur pada korteks

Tipe 3 : pada dasarnya fraktur subtrochanter, dengan paling sedikit satu fraktur lewat diproximal dan distal/di trochanter minor.

Tipe 4 : fraktur trochanter dan shaft proximal dengan paling sedikit dua bidang

c. Standar diagnosis

Pemeriksaan klinis :

-          shortening

-          deformitas eksternal rotasi

-          nyeri

radiologis

-          AP view dalam internal rotasi

-          Lateral view

d. Terapi

Non operatif :

-          dianjurkan bila tidak dapat distabillisasi dengan adekuat dengan open reduktion

-          cara yang sering dipakai adalah skeletal traksi, untuk mempertahankan aligment dan menghindari verus, shortening dan eksternal rotasi. Setelah 6-8 minggu, pasang hemispica dan lepas hemispica setelah 10-12 minggu kemudian partial weight bearing.

Operatif :

Adalah merupakan terapi pilihan untuk tercapainya stabilisasi ditentukan dini

Stabilisasi ditentukan oleh :

1.      Kualitas tulang

2.      Geometri fragmen

3.      Reduksi

4.      Design implant

5.      penempatan implant

Macam-macam pilihan operasi antara lain:

Non displaced

-          nail plate (dynamic hip screws), jewett

-          Intramedullary nail (ender nail, zickel)

Displaced

-          Nail plate, setelah direduksi

-          Osteoto,y (Dimon & Hunghston, Sarmiento velgus osteotomy)

-          Hemiarthroplasty pada orang tua, penderita debil

e. Komplikasi :

-          Mortalitas : angka mortalitas 10% di rumah sakit menurut Sherk, mortalitas adalah 52% pada penderita non operasi

-          Infeksi : insiden infeksi luka post operasi 1,7-16,9%

c. Standard diagnosis

Pemeriksaan klinis :

-          Shortening

-          Deformitas eksternal rotasi

-          Nyeri

Radiologis

-          AP view dalam internal rotasi

-          Lateral view

d. Terapi :

Non operatif :

-          Dilakukan pada fraktur yang sangat komunitif, dimana internal fiksasi stabil tak dapat dicapai

-          Traksi dan  hemispica atau cast brace

-          Sering berakibat deformitas varus dan rtasi

Operatif

-          Pilihan tercapai asalkan dapat dicapai osteosintesis yang stabil

-          Macam implant :

*        Fixed – angle nail plate (Jawett type)

*        Angle blade plate (ABP)

*        DHS

*        Intramedullary nail

e. Komplikasi

-          yang sering adalah :

*        Non union

*        Mal union

*        Kegagalan implant

Kepustakaan

1.      Grenshaw, AH. : Campbell’s Operative Orthopaedics, Vol. 3, 7^th ed., Toronto, 1987, p. 1670-1771

2.      Rockwood, CA. : Fractures in Children,  Vol. 3 2^nd ed. P. 318-356, Philadelphia, 1984